Cosa significa digital health? Secondo Wikipedia “Digital health is the convergence of the digital and genomic revolutions with health, healthcare, living, and society. Digital health is empowering people to better track, manage, and improve their own and their family’s health, live better, more productive lives, and improve society. It’s also helping to reduce inefficiencies in healthcare delivery, improve access, reduce costs, increase quality, and make medicine more personalized and precise.” Più divertente è la disambiguazione, da non confondere con la salute del computer, ricorda Wikipedia.
Nel mondo anglosassone è un termine ormai comune, che in Italia potremmo provare a tradurre letteralmente con Salute Digitale. Le modificazioni del mondo che ci circonda apportate dal passaggio dagli atomi ai bit, come ricorda sempre Negroponte, hanno cambiato molto del nostro modo di vivere, di guadagnare, di spendere, di comunicare. E tutto questo necessariamente si riflette sul modo di erogare servizi sanitari, di fruirli e di organizzarli. Alcune di queste innovazioni sono alla radice del nostro modo di diagnosticare e curare (la genomica ad esempio), altre coinvolgono modelli organizzativi (la ricetta elettronica ad esempio), altre agiscono direttamente sul rapporto medico-paziente (la telemedicina). In questa nuova rubrica si parlerà dell’universo della Digital Health, ovvero della salute nel mondo digitale, partendo oggi con una riflessione su una sentenza riferita ad un decesso durante il telemonitoraggio che ha fatto discutere.
Telemonitoraggio e telemetria: una sentenza della Cassazione
La Corte di Cassazione si è pronunciata nei giorni scorsi (Cass. pen. Sez. IV, Sent., ud. 03‐12‐2015, 21‐01‐2016, n. 2541) in merito ad un decesso durante il telemonitoraggio. Come descritto nel documento di sentenza 1. “ G.M. veniva tratto a giudizio davanti al tribunale di Livorno in ordine al delitto p. e p. dall’art. 589 c.p. perché, nella qualità di direttore della Divisione di Cardiologia e Unità di Terapia Intensiva Cardiologia dell’ospedale civile di Livorno, per colpa consistita in negligenza, imprudenza, imperizia ed inoltre in violazione dei protocolli di buona prassi di organizzazione del lavoro in U.T.I.C. cagionava il decesso del paziente Go. M.. Precisamente a G.M. veniva contestato di aver omesso di verificare, al momento del trasloco dell’U.T.I.C.presso la nuova struttura nel febbraio 2006, che il mantenimento della precedente turnazione di tre Infermieri Professionali complessivi (non adeguato alla nuova logistica del reparto dove uno dei tre infermieri si sarebbe trovato in locali diversi dell’U.T.I.C. e materialmente impossibilitato al controllo dell’apparecchiatura di monitoraggio) comportava la formale scomparsa della funzione di controllo dal piano di lavoro, nonché il sostanziale impedimento della stessa nelle occasioni in cui gli infermieri professionali presenti in U.T.I.C. fossero stati completamente assorbiti dalle incombenze ordinarie e straordinarie del reparto.”
In sintesi per i non esperti, U.T.I.C. vuol dire Unità di Terapia Intensiva Coronarica, dove vengono ricoverati i pazienti con infarto acuto. Dunque il primo punto chiave: il “tele” non si riferisce ad un paziente sul territorio ma ad un paziente ricoverato in reparto. Non cambia di molto però il senso del problema: si tratta di un decesso causato da una “incuria” nel controllo del sistema di telemetria (o telemonitoraggio) che tecnicamente ha fatto il suo dovere, segnalando che il paziente aveva una aritmia critica, ma per problemi tecnici ed organizzativi nessuno se n’è accorto, causando purtroppo il decesso del paziente. Il giudice di secondo grado aveva attribuito la colpa al primario del reparto . Il paziente è deceduto, secondo quanto accertato in primo grado perché “Go. era rimasto abbandonato a sé stesso, precisando che l’abbandono fu cagionato dal fatto che le infermiere B. e Ce., sole presenti nel reparto dalle “ore 5.15/5.30” fin “dopo le ore 6”, erano impegnate nell’assistenza urgente di altri pazienti e non erano pertanto “in grado di permanere nella guardiola davanti al monitor della postazione centrale, ove sono consumabili le tracce delle telemetrie”. Osservava il Giudice di primo grado che nella descritta situazione soltanto l’allarme sonoro avrebbe potuto avvertire tempestivamente le infermiere dell’aritmia ventricolare di Go., ma “l’allarme della telemetria n. I applicata a Go. non era scattato perché recava l’impostazione ALLARMI SOSPESI e – per quanto attiene alla durata della sospensione degli allarmi ‐ era stato configurato su “INDEFINITE”, cosicché quando la telemetria veniva applicata con gli allarmi sospesi, questi rimanevano tali se e fino a quando l’operatore non procedeva alla loro attivazione manualmente anche se l’apparecchio telemetrico veniva scollegato da precedente paziente, spento, collegato a nuovo paziente e riacceso”.
Dunque il caso fa riferimento ad un uso improprio dell’apparecchio, legato a scarsa competenza infermieristica e al modello organizzativo. Il tribunale in primo grado segnala anche che :
“‐ il “sistema di monitoraggio Philips adottato per il nuovo reparto UTIC non era pienamente padroneggiato… neppure dagli stessi tecnici Philips”;
‐ dall’esame testimoniale degli infermieri in servizio presso l’UTIC … è emerso… che ancora oggi … in alcuni di essi molta confusione è ancora presente su alcuni aspetti di quel sistema”;
‐”… il livello di apprendimento … del sistema di monitoraggio da parte degli operatori non (era) all’epoca dei fatti esaustivo”;
‐”… la nozione fondamentale recepita dal tecnico D. durante i corsi o gli incontri di training applicativo fu quella della “immodificabilità” degli allarmi rossi (quelli segnalanti la fibrillazioni pericolose)”;
‐”… emerge una prova del tutto contraddittoria ed incerta circa l’iter attraverso il quale si sarebbe addivenuti alla modifica” (adottata in seguito a “un nuovo incontro in UTIC fra il D. e gli infermieri, avvenuto verosimilmente il 7.03.06”), ragion per cui, “una volta attivato il pulsante “SOSPENDI ALLARME” si sospendevano indefinitivamente tutti gli allarmi telemetria”, compresi quelli rossi, salvo essere riattivato con il tasto “FINE SOSPENSIONE””;
‐ quanto ai chiarimenti forniti dal tecnico D., “deve, invero, rilevarsi la inverosimiglianza delle sue dichiarazioni secondo le quali avrebbe comunicato espressamente al Primario e ai medici del reparto circa la modifica … sulla sospensione degli allarmi rossi”;
‐ “in tale quadro può ritenersi … che il D., tecnico giovane ed ancora inesperto … di tutte le innumerevoli potenzialità del sistema Philips, messo sotto pressione delle numerose richieste, dalle domande poste e dagli appunti fatti da un personale particolarmente esigente ed agguerrito … abbia operato sul sistema con una modifica, non avendone lui stesso chiare le complete implicazioni e/o soprattutto non avendone chiarito al personale, ai medici e ai responsabili le reali potenzialità operative”;
Da qui in poi la sentenza entra negli aspetti tecnico-giuridici, che ci riguardano molto poco.
Perché raccontare questa storia?
Ho voluto riportare la sentenza perché è, a mio parere, una storia di “ordinaria innovazione digitale italiana”. Arriva un nuovo reparto, con una una nuova apparecchiatura, certamente migliore delle precedenti, capace di salvare vite ma questo evento si scontra con:
- una inadeguatezza numerica ed organizzativa del personale rispetto al nuovo reparto ed alle nuove tecnologie
- una inadeguatezza del personale tecnico della ditta fornitrice rispetto all’innovazione continua del produttore
- una incapacità di rilevare il peso che queste mancanza avrebbero potuto avere sul processo di diagnosi e cura, principalmente perché il personale coinvolto, tutto, per “pigrizia o altro” (non sono un giudice, parlo più che altro di aspetti umani) ha mancato di segnalare questi problemi.
La Digital Health purtroppo si scontra molto spesso con questi problemi. Nella mia vita professionale ricordo un caso in cui sono stato contattato da un parente di un paziente cui avevano installato un Pace Maker Cardiaco (PMK) controllato a distanza. Avevano dovuto installare in casa un apparato dedicato, con non poche seccature ed anche qualche spesa. Dopo poche settimane il paziente si era sentito male e, portato al pronto soccorso più vicino, dopo alcuni giorni veniva diagnosticato un problema del PMK. Nel frattempo ovviamente il PMK non aveva trasmesso nulla al centro di controllo ma nessuno aveva chiamato il paziente o i parenti, neppure per sapere che fine avesse fatto il paziente. Al parente che dopo numerose telefonate era riuscito a parlare con il cardiologo del centro, era stata data la risposta: “Ma lei ha idea di quanto lavoro abbiamo qui? Ci riporti il paziente dopo la dimissione”. Ecco, questa è la Telemedicina che nessuno di noi vorrebbe.
Innovare in sanità è…l’apparato e le tecnologia più avanzata sono solo un inizio!
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